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「※必須」は必須入力項目となっておりますので、ご注意ください。

お申し込みいただきました個人情報につきましては、当社が責任をもって管理し、当社の商品開発・営業・商品に関する情報等・各種案内を行う目的に利用させていただきます。

※満席等でお客様のご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承ください。
※SS席（昼の部・夜の部）S席（昼の部）は完売いたしました。
代表者様氏名 ※必須

フリガナ ※必須

郵便番号 ※必須

代表者様ご住所 ※必須

代表者様のご住所を記入してください。
（チケットはこちらのご住所へ発送いたします。）

電話番号 ※必須

アレルギーの有無 ※必須

アレルギー食材記入欄 ：

SHIROYAMA MEMBERS CLUB会員番号

※会員証に記載されている7桁の番号をご入力ください。
(例：12-34567 → 1234567 とハイフン無しでご入力ください。)

お申込者数（合計）

名

【昼の部／A席／一般】32,000円

名

【昼の部／A席／会員】31,000円

名

【夜の部／S席／一般】40,000円

名

【夜の部／S席／会員】39,000円

名

【夜の部／A席／一般】37,000円

名

【夜の部／A席／会員】36,000円

名

合計金額

円

お支払い方法 ※必須

・料金はご予約後、２週間以内に銀行振込または来館（1階 総合受付 / 10:30~18:00）にてご入金ください。
・銀行振込手数料はお客様負担となります。
・ご入金後のキャンセル・変更は承れませんので予めご了承ください。

お連れ様（1人目）

2名様以上での参加をご希望の場合は、お連れ様全員のお名前(フルネーム)をご記入ください。
（お連れ様がSHIROYAMA MEMBERS CLUB会員の場合は、会員番号もご記入ください。）

SHIROYAMA MEMBERS CLUB会員番号（1人目）

SHIROYAMA MEMBERS CLUB会員のお客様は会員証に記載されている7桁の番号をご入力ください。
(例：12-34567 → 1234567 とハイフン無しでご入力ください。)
※会員のお連れ様が5人以上の場合はその他の項目にご記入ください。

アレルギーの有無（1人目）

アレルギー食材記入欄 ：

お連れ様（2人目）

SHIROYAMA MEMBERS CLUB会員番号（2人目）

アレルギーの有無（2人目）

アレルギー食材記入欄 ：

お連れ様（3人目）

SHIROYAMA MEMBERS CLUB会員番号（3人目）

アレルギーの有無（3人目）

アレルギー食材記入欄 ：

お連れ様（4人目）

SHIROYAMA MEMBERS CLUB会員番号（4人目）

アレルギーの有無（4人目）

アレルギー食材記入欄 ：

お連れ様（その他）

他にもお連れ様がいらっしゃる場合は、お名前、会員番号、アレルギーについてこちらにご記入ください。

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    ・ブライダル（月木金 11:00-19:00／土日祝 10:00-20:00）

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    FAX.099-224-2222

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